МЕНЮ
г. Новый Уренгой,
ул. Молодежная, 17
Пн. ‒ пт.: 8:00‒21:00,
сб.: 8:00‒18:00,
вс.: 9:00‒16:00
Анкета для первичного посещения

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Имя и Фамилия пациента
Как к Вам обращаться?
Возраст
По направлению от
Как бы Вы оценили состояние Вашей ротовой полости?
Предыдущий стоматолог
Сколько времени Вы являлись пациентом?(месяцев/лет)
Дата последнего осмотра полости рта
Дата последнего рентгена
Дата последнего лечения ( не считая гигиенической чистки )
Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые:
Какая проблема привела Вас в клинику?

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

1. Вы боитесь лечиться у стоматолога?
По шкале от 1 (несильно) до 10 ( очень сильно ) на сколько боитесь
2. Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
3. Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?
4. Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?
5. Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?
6. Были ли какие-то из зубов удалены или каких зубов никогда не было?

СОСТОЯНИЕ ДЕСЕН И КОСТНОЙ ТКАНИ

7. Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят ли у Вас десны?
8. Проводилось ли Вам лечение десен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов?
9. Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?
10. Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)?
11. Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?
12. Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно , без травмы)? Трудно ли Вам есть яблоко?
13. Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?

ТКАНИ ЗУБОВ

14. Появлялся ли у Вас кариес в последние 3 года?
15. Есть ли у Вас ощущение недостаточного количества слюны во рту или испытываете ли Вы трудности с проглатыванием какой-либо пищи?
16. Чувствуете или видите ли Вы ямки (впадины ,углубления) на жевательной поверхности зубов?
17. Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда Вы кусаете; Избегаете ли Вы чистку каких-либо зубов?
18. Есть ли у Вас бороздки или выемки на зубах возле десневого края?
19. Бывали ли случаи, когда у Вас ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба?
20. Часто ли у Вас застревает пища между зубами?

ПРИКУС И ЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

21. Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)
22. При смыкании зубов, чувствуете ли Вы , что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
23. Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую и сухую пищу?
24. Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?
25. Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?
26. Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?
27. Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса?
28. Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?
29. Есть ли у Вас вредные привычки- жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?
30. Стискиваете ли Вы зубы днем, доводите ли Вы их до болезненного состояния?
31. Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е. беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов?
32. Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы ( предохраняющие зубы )?

ХАРАКТЕРИСТИКИ УЛЫБКИ

33. Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов?
34. Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?
35. Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?
36. Были ли Вы когда либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?