МЕНЮ
г. Новый Уренгой,
ул. Молодежная, 17
Пн. ‒ пт.: 8:00‒21:00,
сб.: 8:00‒18:00,
вс.: 9:00‒16:00
Анкета для первичного посещения

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Имя и Фамилия пациента
Как к Вам обращаться?
Возраст
Последний медицинский осмотр
Цель
Как Вы оцениваете состояние своего здоровья в целом?

У ВАС ЕСТЬ сейчас или БЫЛИ в прошлом:

1. Госпитализация в результате заболевания или травмы
По шкале от 1 (несильно) до 10 ( очень сильно ) на сколько боитесь
2. Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
3. Проблемы с сердцем, ИБС, стенты или АКШ в последние 6 мес
4. Инфекционный эндокардит
5. Искусственный клапан, пластика порока сердца
6. Вводитель ритма или имплантируемый дефибриллятор
7. Ортопедический имплант (замена сустава)
8. Ревматизм или скарлатина
9. Высокое или низкое артериальное давление
10. Инсульт (принимаете антикоагулянты)
11. Анемия или другое заболевание крови
12. Длительное кровотечение при легком порезе (МНО>3,5)
13. Эмфизема, одышка, саркоидоз
14. Туберкулез, корь, ветрянка
15. Астма
16. Проблемы с дыханием или сном (т.е. насморк, храп, синуситы)
17. Заболевание почек
18. Заболевание печени
19. Желтуха
20. Заболевания щитовидной/паращитовидной железы или дефицит кальция
21. Гормональная недостаточность
22. Высокий холестерин или прием статинов
23. Диабет (HbA1c=___________)
24. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
25. Расстройства пищеварения (т.е. целиакия, желудочный рефлюкс
26. Остеопороз/остеопения (т.е. принимаете бисфосфонаты)
27. Артрит
28. Аутоиммунное заболевание (т.е. ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия)
29. Глаукома
30. Контактные линзы
31. Травмы головы и шеи
32. Эпилепсия, судороги (приступы)
33. Неврологические расстройства (СДВ, СДВГ, прионная болезнь)
34. Вирусные инфекции и герпес
35. Любые образования или припухлости во рту
36. Крапивница, кожная сыпь, сенная лихорадка
37. Венерические заболевания/папилломавирус
38. Гепатит (тип____)
39. ВИЧ/СПИД
40. Опухоль, патологические образования
41. Лучевая терапия
42. Химиотерапия, иммуносупрессивные препараты
43.Эмоциональные проблемы
44. Психиатрическое лечение
45. Прием антидепрессантов
46. Алкоголь/наркотики (иногда)

ВЫ:

47. В настоящее время лечитесь от какого-либо заболевания
48. Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья за последние 24 часа (т.е. температура, озноб, кашель или понос)
49. Принимаете лекарственные препараты для контроля веса
50. Принимаете пищевые добавки
51. Часто бываете утомлены или измождены
52. Часто страдаете от головной боли
53. Курите, курили в прошлом или используете табак в иной форме
54. Считаетесь обидчивым/чувствительным человеком
55. Часто чувствуете себя несчастным или подавленным
56. ЖЕНЩИНА – принимаете противозачаточные таблетки
57. ЖЕНЩИНА – беременны
58. МУЖЧИНА – заболевания простаты
Опишите, какое медицинское лечение Вы получаете в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение (например, инъекции ботокса или коллагена).
Укажите все лекарственные препараты, добавки и витамины, которые Вы принимали в течение последних двух лет
Лекарственный препарат
Цель приема
ОБЯЗАТЕЛЬНО В ДАЛЬНЕЙШЕМ СООБЩАЙТЕ НАМ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ ИЛИ ЛЮБЫХ ПРЕПАРАТАХ, КОТОРЫЕ ВЫ ПРИНИМАЕТЕ